Éditoriaux pour la pratique clinique
Codirectrice et présidente de CHADIS, la Dre Barbara Howard contribue régulièrement à la rubrique Behavioral Consult de Pediatric News et est professeure adjointe de pédiatrie à la Johns Hopkins University School of Medicine.
Le Dr Howard est un pédiatre développemental-comportemental formé par le Dr T. Berry Brazelton à l'Université de Harvard. Elle est conférencière nationale sur les problèmes de comportement des enfants et ancienne présidente de la Society for Developmental and Behavioral Pediatrics. Elle a contribué à Bright Futures™, Diagnostic and Statistical Manual for Primary Care (DSM-PC) et Bright Futures in Practice: Mental Health et a siégé à des comités nationaux de l'American Academy of Pediatrics.
Évaluer et gérer les nombreux visages des traumatismes de l'enfance
Date de publication: 26 juin 2018
La vie est pleine de traumatismes, petits et grands. Vous le savez pour vous-même ainsi que pour les familles et les enfants dont vous avez la charge. L'American Academy of Pediatrics fournit outils de dépistage pour les traumatismes, également appelés expériences négatives de l'enfance (ACE). Mais avec 68% des enfants exposés à un événement traumatique avant l'âge de 16 ans ( Arch Gen Psychiatry. 2007 May; 64[5]:577-84 ), que devons-nous faire si nous le trouvons ?
Des traumatismes plus petits, tels qu'une panne de courant, peuvent effrayer mais favoriser la croissance de la plupart des enfants - ce qu'on appelle «l'eustress» - lorsqu'ils voient des adultes sortir des lampes de poche et servir du thon en boîte et apprendre que l'on peut faire face à des situations effrayantes et inconnues. Même avec de plus petites menaces, certains enfants peuvent avoir une peur intense, en particulier ceux déjà sujets à l'anxiété ou présentant des différences de développement telles que l'autisme ou des troubles du traitement sensoriel.
Je suggère que notre rôle lorsque nous découvrons un traumatisme est de déterminer s'il existe un danger actuel (et d'agir), ou si le traumatisme passé affecte le fonctionnement de l'enfant ou du parent ou produit de la détresse. La plupart des gens se remettent d'un traumatisme avec le soutien de leur famille ou de leur communauté, mais sans aide formelle.
Mais nous ne pouvons pas supposer qu'un enfant se rétablira sans aide, car des facteurs individuels, familiaux, culturels et historiques affectent la réponse d'une personne. Une personne souffrant d'un trouble anxieux ou une victime de guerre ou d'agression peut réagir de manière disproportionnée même à de petits événements. Un parent avec de tels facteurs de sensibilisation peut modéliser une mauvaise adaptation, augmenter la peur de l'enfant et ne pas fournir le soutien qui pourrait amortir le développement de séquelles. Nous devons vérifier.
Les traumatismes plus importants auxquels un enfant est exposé ou apprend, qui menacent ou entraînent la mort ou des blessures - comme une tornade destructrice - ou la violence sexuelle peuvent produire des effets durables, et 25% à 69% développent un trouble de stress post-traumatique (SSPT). Pour les enfants d'âge préscolaire, les accidents de voiture, les morsures de chien et les procédures médicales peuvent également être en cause. Pour être diagnostiqué avec le SSPT, une combinaison et un certain nombre de symptômes doivent apparaître à la suite du traumatisme, notamment : revivre l'événement (1) ; évitement des choses qui rappellent l'événement (1); éveil ou réactivité (2); et changement négatif dans les pensées ou les sentiments (2).
Le « TSPT chez les enfants d'âge préscolaire » (DMS-5) nécessite 0 réexpérience et seulement 1 symptôme d'évitement ou de pensées/sentiments négatifs, car il est plus difficile à discerner à cet âge. La nervosité de la réactivité peut perturber les activités et souvent le sommeil. Les changements cognitifs peuvent inclure l'oubli de détails sur l'événement, une diminution de la capacité d'attention ou de travail scolaire, ou des pensées déformées ou négatives telles que le sentiment de culpabilité. Outre l'anxiété ou la dépression, les changements d'humeur peuvent inclure des émotions émoussées ou un retrait social. Il est important que nous reconnaissions ces symptômes.
Pour être diagnostiqués, les symptômes du SSPT doivent altérer le fonctionnement et durer plus d'un mois. Alors pourquoi les familles ne nous le disent-elles pas ? Bien que les symptômes apparaissent généralement dans les 3 mois, cela peut prendre des mois, voire des années, en particulier pour les traumatismes précoces tels que les abus sexuels, car l'enfant ne peut mettre l'expérience en contexte que plus tard, lorsque la sexualité devient pertinente. Ce délai d'apparition est l'une des raisons pour lesquelles les parents peuvent ne pas signaler un traumatisme lorsqu'ils se plaignent d'un changement de comportement. Lorsque le traumatisme les a également touchés, ce qui est courant à la fois dans les catastrophes naturelles et les événements psychosociaux tels que la violence conjugale, le parent peut avoir l'oubli ou la dépression connexe en le concentrant sur sa propre douleur plutôt que sur la douleur de son enfant. Ce sont des raisons importantes pour poser des questions sur les traumatismes possibles de l'enfant et du parent, en donnant des exemples, lorsqu'un enfant présente une plainte comportementale, émotionnelle, d'apprentissage ou somatique.
Les enfants de moins de 6 ans réagissent souvent à un traumatisme en régressant, comme mouiller le lit, perdre la parole ou franchir une étape récente, ou être collant. Ils peuvent également reconstituer l'événement à plusieurs reprises dans le jeu. Ce sont des symptômes importants à connaître car les parents peuvent penser que ce n'est qu'une phase, ou peuvent être punitifs ou irritables avec l'enfant à propos de ces « échecs ».
Les enfants plus âgés qui ont subi un traumatisme, en particulier les garçons, peuvent « passer à l'acte », devenir agressifs, destructeurs ou irrespectueux, provoquant une correction au lieu d'un soutien. Ils peuvent se sentir coupables ou honteux de l'événement, mais se sentir et agir de manière vengeresse. Lorsque les enfants présentent de tels comportements d'extériorisation, il est particulièrement important de poser des questions sur les traumatismes possibles parce que l'enfant réagit au sentiment d'insécurité et de colère de ne pas être protégé, et l'utilisation d'interventions de modification du comportement qui ne traitent pas le traumatisme est inadéquate.
Un traumatisme peut avoir de graves effets de stress toxique à long terme même sans répondre aux critères du SSPT. Ces effets sont évidents dans les changements physiologiques de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HPA) avec une réponse au stress désordonnée et des changements dans les structures cérébrales, les neurotransmetteurs et les télomères. Il est logique que des effets plus graves et plus durables proviennent d'un traumatisme complexe, défini comme "des événements traumatiques multiples, chroniques et prolongés, défavorables au développement, le plus souvent de nature interpersonnelle ... et d'apparition précoce", que d'un seul événements. Les enfants exposés à de tels traumatismes répétés n'étaient pas protégés par leurs parents qui peuvent même en être les auteurs ou être eux-mêmes frappés d'incapacité par la violence conjugale, la consommation de substances ou une maladie mentale grave. Les traumatismes complexes comprennent souvent des abus physiques, sexuels ou émotionnels ou de la négligence. Ces traumatismes « relationnels » déforment les fonctions de base normalement développées en favorisant l'interaction parent-enfant et entraînent des déficits dans l'attachement, la régulation des émotions et du comportement et le concept de soi. Outre l'anxiété ou la dépression, un stress prolongé peut même générer des déficits de mémoire, d'apprentissage ou d'attention, ou provoquer une dissociation cognitive ; raisons pour lesquelles nous devons également poser des questions sur les traumatismes lors de l'évaluation de ces problèmes.
Certains types de traumatismes provoquent des symptômes plus spécifiques. L'abus sexuel peut stimuler l'acte sexuel, les attouchements excessifs ou inappropriés, la promiscuité ou les troubles de l'alimentation. La négligence peut entraîner une accumulation ou une accumulation de nourriture et amener un enfant à être socialement aveugle, à s'asseoir sur nos genoux ou à demander à rentrer à la maison avec nous.
Les enfants traumatisés, en tant qu'adolescents, sont à risque de faire face à cette douleur en se coupant, ou en abusant de substances ou d'alcool (autres signes suggérant un traumatisme). Ces stratégies néfastes contribuent à la morbidité adulte désormais reconnue depuis Expériences négatives de l'enfance . Heureusement, on peut se référer à des thérapies parent-enfant efficaces, telles que Cercle de sécurité et la thérapie par le jeu pour les enfants de moins de 3 ans, la thérapie cognitivo-comportementale centrée sur les traumatismes pour les plus de 3 ans, et même des formations vidéo telles que intervention relationnelle basée sur la confiance , ainsi que surveiller le bien-être.
La contribution du Dr Howard à cette publication est en tant qu'expert rémunéré de Frontline Medical Communications. Envoyez-lui un e-mail à pdnews@frontlinemedcom.com.