TDAH y comorbilidades

Ningún pediatra piensa que cuidar a niños con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es fácil, ¡pero algunos de estos pacientes son mucho más fáciles que otros! La diferencia entre los pacientes con TDAH que le provocan pesadillas y los que está ansioso por ver en las próximas visitas suele ser la presencia de comorbilidades (¡sin contar los problemas de los padres!).

Las comorbilidades son muy comunes con el TDAH y ocurren en casi la mitad de todos los pacientes. Uno de los aspectos complicados de las comorbilidades en el TDAH es que varias de ellas, o los medicamentos utilizados para tratarlas, también son posibles explicaciones de los síntomas del TDAH en sí.

Las condiciones comórbidas más comunes son los problemas de aprendizaje, que están presentes en el 12 % cuando se definen estrictamente, pero el bajo rendimiento escolar ocurre en hasta el 60 % de los niños con TDAH. Los niños con dificultades de aprendizaje que no se adaptan adecuadamente pueden presentar "síntomas de TDAH". Estos niños pueden estar distraídos, inquietos o fuera de sus asientos; puede hacer el trabajo de clase lento o mal; y, en última instancia, puede ser disruptivo en clase. ¿Qué niño no actuaría así si no pudiera entender la obra? Recuerde que un niño hará cualquier cosa para “salvar las apariencias”. Actuar mal y ser expulsado de la clase es el último recurso, pero no es una mala opción en lugar de ser humillado por parecer tonto, ser objeto de burlas o avergonzarse frente a sus compañeros.

Algunas pistas de que los problemas de aprendizaje son responsables de los síntomas incluyen comportamientos que ocurren selectivamente durante materias específicas, informes de que no les gusta la materia o se niegan a hacer la tarea para ciertas materias. Uno podría pensar que las malas calificaciones apuntan a problemas de aprendizaje, pero esto no siempre es cierto, ya sea porque el maestro no es tan perspicaz o porque un niño inteligente compensa mientras todavía tiene dificultades. Asegúrese de tener alguna evaluación de nivel de grado que pueda administrar usted mismo, como la Evaluación de Einstein de Habilidades Relacionadas con la Escuela o la WRAT (Prueba de Logro de Amplio Rango). Una gran proporción de niños con TDAH tienen una discapacidad de lectura, por lo que tener párrafos estándar disponibles es importante para decidir quién necesita una prueba psicológica completa.

Con esta alta prevalencia de discapacidades de lectura, no debería sorprenderle que los trastornos del lenguaje también sean comórbidos con el TDAH, ocurriendo en el 4% de estos niños. Debido a que el trastorno del lenguaje se encuentra entre los problemas de desarrollo más susceptibles de intervención, la detección y la derivación son especialmente importantes. Si un niño no responde a sus preguntas con la gramática, el vocabulario o el flujo de ideas que espera a una edad en particular, considere usar la Prueba de repetición de oraciones para verificar la comprensión. No hay pantallas fáciles para el lenguaje complejo que se espera de los niños en edad escolar, así que considere la derivación a un patólogo del habla y el lenguaje si tiene sospechas.

La ansiedad es comórbida con el TDAH en el 21 % de los niños, pero lo que es más importante, es el diagnóstico que con mayor frecuencia se pasa por alto y causa los síntomas del TDAH. Considere la ansiedad cuando un niño está demasiado nervioso para prestar atención, está distraído por la preocupación, está preocupado por lo que piensan sus compañeros hasta el punto de tener que escuchar sus conversaciones, es incapaz de encontrar una respuesta para un maestro que se percibe como crítico, o es perfeccionista en el trabajo por lo que nunca se hace a tiempo. Aunque los niños con TDAH son malos observadores de sus propios síntomas, siempre pregunto: "¿Es difícil prestar atención en clase?" y responda a un “sí” preguntando: “¿Qué pasa por tu mente cuando no estás prestando atención?” Los informes de ensoñaciones sobre andar en patineta son una cosa, pero si los niños dicen que están pensando en su madre o preocupados por un próximo examen, entonces se requiere una evaluación adicional de la ansiedad. El uso de una herramienta de autoinforme de detección como SCARED (Screen for Childhood Anxiety and Related Disorders) o la Pediatric Anxiety Rating Scale tiene una sensibilidad bastante baja, pero puede ayudar a la conversación a definir los síntomas de ansiedad, algo que los niños no encuentran fácil de hacer si preguntó directamente.

Recuerde que los trastornos de ansiedad tampoco “vuelan solos”: los niños con un trastorno de ansiedad tienen más del 60 % de posibilidades de tener dos, y los niños con dos tienen un 30 % de posibilidades de tener tres o más trastornos de ansiedad. Eso significa que los niños con trastorno de ansiedad generalizada también pueden tener un trastorno obsesivo compulsivo o una fobia específica. No basta con estar atento a las preocupaciones generales. Agregue a esto que el padre que viene preocupado por su hijo puede ser la fuente genética con un trastorno de ansiedad, lo que podría contribuir a la angustia del niño y dificultar la evaluación de la gravedad de la ansiedad o los síntomas del TDAH.

¡A veces agradezco que un niño con TDAH tenga una ansiedad excesiva porque puede protegerlo de saltar por la ventana! Pero la combinación tiene desventajas al hacer que el niño sea aún menos preferido por sus compañeros y más propenso a tener una atribución de sesgo hostil: la tendencia a ver a los demás como una amenaza. Esta combinación puede resultar en una agresión proactiva impulsiva. Reconocer el papel de la ansiedad en los episodios agresivos y ayudar al niño y a los padres a identificarla también es crucial para un manejo exitoso. Los padres, los maestros o los propios niños rara vez perciben la ansiedad como causa de un comportamiento de oposición o agresivo, por lo que debe investigar esta conexión. No hay sustituto para informar sobre un ejemplo específico de agresión y preguntarle al niño: "¿Qué estabas pensando justo antes de que esto sucediera?" Puede sospechar ansiedad simplemente observando la reacción del niño a lo que dice el padre en la entrevista. Haga que el niño haga un dibujo de un niño, cuente una historia sobre "¿Qué sucede después?" y luego "¿Cómo termina la historia?" puede ser otro complemento para detectar la ansiedad.

el tratamiento para el TDAH puede ser A veces el tratamiento del TDAH empeora la condición comórbida o viceversa. Un excelente ejemplo en el que el tratamiento de uno exacerba al otro es el uso de estimulantes, especialmente anfetaminas, que pueden producir o empeorar la ansiedad. Aunque los efectos secundarios informados de los estimulantes no indican que haya más ansiedad con las anfetaminas, a menudo prefiero recetar dexmetilfenidato cuando coexisten el TDAH y la ansiedad. Las preparaciones de acción más prolongada, como el metilfenidato en un líquido o parche de acción prolongada, también parecen permitir un ajuste más fino de la dosis con menos exacerbación de la ansiedad que las preparaciones de acción más corta. Los no estimulantes, como la guanfacina de acción prolongada o la atomoxetina, solos o en combinación, se necesitan para permitir una dosis más baja cuando los efectos secundarios de los estimulantes sobre la ansiedad superan sus beneficios. Por otro lado, si el niño está tomando inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina para la ansiedad (no el tratamiento de primera línea, que es la terapia cognitivo-conductual), ¡él o ella puede experimentar una activación conductual que se parece mucho a un empeoramiento del TDAH!

La depresión es "el otro lado" de la ansiedad, que a menudo se desarrolla a una edad más avanzada después de un diagnóstico anterior de trastorno de ansiedad, y otra comorbilidad común del TDAH que ocurre en el 18 % de los niños. Es menos probable que la depresión se haga pasar por TDAH, pero aún puede presentarse como falta de atención o bajo rendimiento. Recuerde que los niños con depresión pueden mostrarse irritables o agresivos en lugar de letárgicos. Las pantallas de depresión como el Cuestionario de Salud del Paciente-9 pueden ayudar a resolver esto.

El trastorno negativista desafiante (32 %) y el trastorno de la conducta (25 %) son más comúnmente comórbidos con el TDAH que las condiciones que se acaban de discutir, pero debido a que son condiciones de “exageración” son de gran preocupación para los padres y, por lo tanto, es poco probable que ser extrañado en sus visitas al consultorio. Otras condiciones médicas como tics, enuresis, encopresis e incluso asma también son comórbidas y se debe preguntar sobre ellas.

Los cuestionarios iniciales de Vanderbilt tienen algunos elementos para la ansiedad, la depresión y la conducta, así como elementos de rendimiento sobre el funcionamiento académico. Los padres pueden completar una herramienta de detección general como la Lista de verificación de síntomas pediátricos, tal vez seguida de una herramienta de diagnóstico como el cuestionario CHADIS DSM, en línea o en papel para detectar y ayudar a diagnosticar cualquiera de estas comorbilidades antes de las visitas.

Los pediatras son los principales médicos que diagnostican (para el 53 % de los niños con TDAH) y tratan esta afección (Natl. Health Stat Report. 2015 Sep;81:1-8). Debería estar orgulloso de lo bien que recientemente hemos estado a la altura de las circunstancias y ahora estamos identificando y tratando el TDAH utilizando herramientas basadas en evidencia (90 %) e intentando recopilar datos de las escuelas (82 %) y de los padres. La brecha más grande en el manejo efectivo del TDAH en la atención primaria ahora es la detección y el manejo de sus comorbilidades.  

La contribución del Dr. Howard a esta publicación es como experto pagado de Frontline Medical Communications. Envíele un correo electrónico a pdnews@frontlinemedcom.com.