Editoriales para la Práctica Clínica
La codirectora y presidenta de CHADIS, la Dra. Barbara Howard, es colaboradora habitual de la columna Behavioral Consult de Pediatric News y profesora adjunta de Pediatría en la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins.
El Dr. Howard es un pediatra del desarrollo y comportamiento capacitado por el Dr. T. Berry Brazelton en la Universidad de Harvard. Es oradora nacional sobre problemas de comportamiento infantil y ex presidenta de la Sociedad de Pediatría del Desarrollo y el Comportamiento. Fue autora colaboradora de Bright Futures™, Diagnostic and Statistical Manual for Primary Care (DSM-PC) y Bright Futures in Practice: Mental Health y ha formado parte de los comités nacionales de la Academia Estadounidense de Pediatría.
Ghostbusting en atención primaria pediátrica
Como médicos capacitados en el cuidado de niños, hemos luchado en los últimos años con la cantidad de atención apropiada para brindar a los padres de nuestros jóvenes a cargo.
Se ha producido una progresión gradual desde el reconocimiento de que la depresión posparto afecta a los bebés hasta la recomendación de la detección, la creación de un código de facturación para la detección como "en beneficio de" el niño y, cada vez más, incluso se les paga por ese código. Ahora vemos la remisión de padres deprimidos dentro de nuestro ámbito de práctica con el objetivo de proteger el desarrollo emocional del niño de la condición mental alterada del cuidador, así como aliviar el sufrimiento de los padres. Algunos de nosotros incluso brindamos tratamiento nosotros mismos.
Si bien la historia familiar ha sido nuestra forma estándar de evaluar la "transmisión transgeneracional" del riesgo de afecciones de salud física y mental, las prácticas de crianza son una amenaza de transmisión más directa y más susceptibles a nuestra intervención.
Los actos de crianza aversivos les suceden a muchas personas que crecen, pero la forma en que los padres piensan sobre estos parece marcar la diferencia entre proteger conscientemente al niño de experiencias similares o jugarlas inconscientemente en la vida del niño. Dado que el 64 % de los adultos estadounidenses reportaron al menos una experiencia infantil adversa (ACE), muchas de las cuales fueron actos u omisiones de sus padres, debemos estar atentos para rastrear su traducción de eventos pasados, "los fantasmas", en la crianza actual.
Solo pregunta
"Apenas tengo tiempo para hablar sobre el niño", puede estar diciendo, "¿cómo puedo tener tiempo para profundizar en los problemas de los padres, y mucho menos saber qué hacer?" Explorar las conexiones con el pasado de los padres en la atención primaria es más crucial cuando la relación padre-hijo es tensa, o cuando el manejo de los comportamientos típicos o problemáticos del niño por parte de los padres es anormal, clínicamente sintomático o peligroso. No obstante, ayudar a todos los padres a hacer estas conexiones enriquece la vida y el significado de las familias, y fortalece dramáticamente la relación médico-familia. Entonces todos nuestros cuidados son más efectivos.
En mi experiencia, esta valiosa conexión no es difícil de hacer: vive debajo de la superficie para la mayoría de los padres. Es posible que deseemos pedir permiso primero, señalando que "nuestras ideas sobre cómo ser padres tienden a estar determinadas por la forma en que fuimos criados". Simplemente preguntando, “¿Puedo preguntar cómo tus padres habrían manejado este [comportamiento o situación]?” podemos escuchar una descripción de un enfoque razonable (enviado a mi habitación), la negación de que esto haya surgido (¡nunca fui tan testarudo como este niño!), quedarnos en blanco (las cosas fueron difíciles. He tratado de bloquearlo todo) , o pistas de un patrón mejor no repetido (Ay, mi padre me hubiera pegado...). Esta pregunta también puede ser útil para dilucidar las diferencias culturales o generacionales entre lo que se les hizo y sus propias intenciones que pueden ser difíciles de salvar. Todas estas son oportunidades para promover la crianza positiva mediante la creación de empatía por ese niño del pasado para continuar con su propio hijo en el presente.
Si bien podemos tener la suerte de tener incluso uno de los padres en la visita, debemos hacerle al presente la pregunta equivalente sobre el pasado de la pareja. Incluso si uno de los padres tenía un modelo que él o ella quería emular o un fantasma para reventar, el otro puede no estar de acuerdo. El conflicto entre socios socava la gestión y puede crear una tensión dañina. Si el padre no sabe, esta es una tarea importante para ser co-padres colaborativos.
Empatizarse
Después de escuchar acerca de las experiencias pasadas, debemos empatizar con el padre con respecto al dolor experimentado como niño en el pasado ("Eso sería muy aterrador para cualquier niño") y preguntar "¿Cuánto es esto una carga para ti ahora?" para ver si se necesita ayuda. Pero este es un momento educativo clave para nosotros, como expertos en desarrollo infantil, para sugerir cómo los niños de la edad que tenían entonces podrían procesar los eventos. Por ejemplo, uno podría explicar la reacción al abandono de un padre diciendo: “Cualquier niño de 6 años cuyo padre se fuera se sentiría triste y enojado, pero también podría pensar que había hecho algo malo o que no valía la pena quedarse”. Uno podría reaccionar ante una historia de disciplina abusiva diciendo: “Los niños necesitan sentirse seguros y protegidos en casa. No saber cuándo tus padres te van a lastimar podría producir ansiedad de por vida y problemas para confiar en tus relaciones más cercanas”. Mire para ver si esto se conecta para ellos.
Selma Fraiberg, en el clásico artículo “Ghosts in the Nursery”,1 señaló que si los padres han llegado a empatizar con su pasado lastimado, trabajarán para evitar un dolor similar para sus propios hijos. Si han lidiado con estas experiencias identificándose con el adulto agresivo o negligente o borrando la memoria, es más probable que realicen prácticas similares con sus hijos.
Para algunos, ser capaz de tolerar la revisión de estos momentos dolorosos lo suficiente como para experimentar empatía por el niño puede requerir años de trabajo con un terapeuta de confianza. Debemos estar preparados para derivar si los padres están en peligro. Pero para muchos, obtener nuestra ayuda para comprender cómo un niño puede sentirse y luego actuar después de estas experiencias puede ser suficiente para interrumpir la transmisión. Podemos tratar de obtener el impacto actual del pasado ("¿Cómo afectan esas experiencias a su crianza ahora?"). Esta pregunta, que espera un impacto, a menudo hace que los padres se detengan y piensen. Si bien al principio negaba el impacto, si he sido compasivo y no he juzgado al preguntar, a menudo regresan con más perspicacia.
Ayuda con problemas de crianza
Después de obtener percepciones del pasado, encuentro útil preguntar: “Entonces, ¿qué han decidido (ustedes dos)” sobre cómo manejar [la situación problemática de crianza]?” La implicación es que las acciones de crianza son decisiones. Hacer que este proceso de decisión sea manifiesto puede revelar que están teniendo momentos en blanco de acción impulsiva, o ambivalencia con pensamientos y sentimientos en conflicto, o argumentos que resultan en enfrentamientos. Una reacción común a las heridas en el pasado es que los padres eviten hacer lo que hicieron sus propios padres, pero luego no tienen ningún plan, se vuelven cada vez más emocionales y finalmente estallan y gritan o golpean o se van furiosos sin éxito. Podemos ayudarlos a elegir una o dos situaciones estresantes, a menudo percibidas como una falta de respeto o un desafío por parte del niño, y planificar los pasos para cuando vuelva a surgir, como siempre ocurre con los temas candentes. Es importante hacerles saber que es probable que su "cerebro emocional" hable primero bajo estrés y que el "cerebro pensante" tarde más. Nosotros, y ellos, debemos ser pacientes y felicitarlos por los pequeños avances en la victoria de la racionalidad.
No olvide que los niños se adaptan a la crianza que reciben y desarrollan reacciones que pueden interferir con ver a sus padres en un nuevo modo de confianza y bondad. Un niño puede haberse defendido del dolor emocional de no sentirse seguro o protegido por el padre que está actuando como un fantasma y puede reaccionar riéndose, corriendo, escupiendo, golpeando, callándose, empujando al padre o diciendo “ No me importa." La reacción del niño también requiere tiempo y una capacidad de respuesta constante para cambiar y aceptar nuevos patrones de crianza. Puede ser doloroso para los padres recién conscientes reconocer que estos comportamientos son causados, al menos en parte, por sus propias acciones, especialmente cuando se trata de una repetición de sus propias experiencias infantiles. Podemos ser el entrenador paciente y empático, creyendo en sus buenas intenciones a medida que se desarrollan como padres, tal como hubieran querido de sus padres cuando estaban creciendo.
El Dr. Howard es profesor asistente de pediatría en la Universidad Johns Hopkins, Baltimore, y creador de CHADIS ( www.CHADIS.com ). Ella no reportó otras revelaciones relevantes. La contribución del Dr. Howard a esta publicación fue como experto pagado de MDedge News. Envíale un correo electrónico a pdnews@mdedge.com