Editoriales para la Práctica Clínica
La codirectora y presidenta de CHADIS, la Dra. Barbara Howard, es colaboradora habitual de la columna Behavioral Consult de Pediatric News y profesora adjunta de Pediatría en la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins.
El Dr. Howard es un pediatra del desarrollo y comportamiento capacitado por el Dr. T. Berry Brazelton en la Universidad de Harvard. Es oradora nacional sobre problemas de comportamiento infantil y ex presidenta de la Sociedad de Pediatría del Desarrollo y el Comportamiento. Fue autora colaboradora de Bright Futures™, Diagnostic and Statistical Manual for Primary Care (DSM-PC) y Bright Futures in Practice: Mental Health y ha formado parte de los comités nacionales de la Academia Estadounidense de Pediatría.
Hacer una referencia efectiva es sorprendentemente complejo
Una de las tareas críticas en la atención primaria, pero para la que quizás no haya tenido capacitación, es hacer una derivación. Las derivaciones en realidad son un procedimiento complejo que puede resultar en beneficios cruciales para la salud, el desarrollo y la salud mental; sin embargo, los pacientes asisten a los servicios de derivación en tasas muy variables del 11 % al 81 %, y para la salud mental y la intervención temprana (EI) menos de la mitad de los tiempo.1 Cuando se les encuesta, los proveedores de atención primaria (PCP) dicen que quieren compartir la atención del 75% de los pacientes que derivan, especialmente por problemas de salud mental. Sin embargo, después de décadas de práctica, puedo contar con los dedos de una mano la cantidad de niños que he derivado a servicios de salud mental o de EI para quienes recibí retroalimentación del especialista (aquí significa agencias o proveedores fuera de la oficina). Últimamente, si el especialista está usando el mismo EHR, a veces descubro su nota al revisar la lista de documentos, pero no me copiaron. De hecho, el resultado más común es que el paciente no acude nunca al especialista y no nos enteramos hasta la próxima visita, muchas veces meses después, cuando ha pasado un tiempo precioso para la intervención. Menos del 50 % de los niños con un problema de salud mental que califica como trastorno son detectados por los PCP, y menos de la mitad de esos niños completan una remisión. Pero hay muchas razones para eso, dices, como la falta de especialistas. Pero menos de la mitad de las referencias para niños pequeños con retrasos en el desarrollo se completan con los servicios de EI, incluso cuando dichos servicios están disponibles y son gratuitos.
¿Qué hace que las referencias sean tan complicadas? La falta de finalización de la remisión puede provenir de factores estructurales y factores interpersonales. Tanto nosotros como nuestros pacientes estamos frustrados por la falta de recursos especializados, especialistas que no aceptan el seguro de nuestros pacientes (o cualquier otro seguro), la distancia, el transporte, los problemas de horas de operación, las cargas generales de la vida o las prioridades de las familias y, por supuesto, el costo. Podemos ayudar con algunos de estos, ya sea con nuestra propia lista o, idealmente, con la ayuda de un coordinador de atención o un trabajador social que mantenga una lista que identifique a los especialistas locales, los métodos de pago aceptados y, quizás, opciones de atención de costo reducido o asistencia financiera. Sin embargo, los problemas interpersonales que pueden hacer o deshacer una referencia definitivamente están a nuestro alcance.
Algunas de las razones por las que los pacientes informan que no cumplen con una remisión incluyen no sentir que su PCP evaluó la situación adecuadamente a través del historial o que el PCP no realizó pruebas, como pruebas de detección. Debido a que el 27 % de las derivaciones se realizan en función del primer contacto telefónico sobre un problema (¿un basurero?), y la mayoría se realizan en la primera visita en la que se considera un problema (dos tercios para las derivaciones de salud mental), este sentimiento no es sorprendente y probablemente verdadero.2 Las familias a menudo no saben qué tipo de experiencia tenemos para evaluar una necesidad, especialmente si la discusión sobre el desarrollo o la salud mental no ha sido una parte regular de la atención antes de que se detecte un problema. Los padres de niños con retrasos en el desarrollo que rechazaron la derivación sintieron que eran más expertos en el desarrollo de sus hijos que el PCP. Otra razón dada para no asistir a una remisión es que la condición por la que se refirió y qué esperar de la remisión, incluida la logística, no estaba clara para los padres del paciente. Los padres con bajo nivel de alfabetización (30% de las muestras de bajos ingresos) no encontraron útiles los materiales escritos. Los padres que se refirieron a los servicios de EI, por ejemplo, a veces pensaron que los estaban enviando a los Servicios de Protección Infantil o temían una notificación de inmigración. Los PCP que tienen más tiempo para visitas y/o tenían un navegador de atención disponible para explicar el proceso tienen más remisiones exitosas (80%), especialmente si el gerente hace el contacto telefónico, lo que lleva a un padre en promedio siete llamadas a EI. En algunos casos, el padre no está de acuerdo en que se necesita una consulta. Si esto hubiera sido parte de la discusión de referencia, se podría haber logrado un entendimiento compartido o se podría haber elegido un paso intermedio.
En muchas prácticas, el idioma, la alfabetización y las diferencias culturales son barreras importantes. Otras barreras provienen de que el padre u otro miembro de la familia niegan que existe un problema, no creen que la intervención sugerida sea efectiva, se preocupan por el estigma de diagnósticos como enfermedades mentales o autismo, no priorizan las terapias que recomendamos sobre otras soluciones potenciales como el hogar. esfuerzos o medicina herbal, o simple miedo. La clave aquí es que brindemos información y escuchemos sin juzgar los puntos de vista y las barreras de los padres (o del niño), mostrando empatía haciéndose eco de sus sentimientos, y luego usando un enfoque de entrevista motivacional para sopesar los pros y los contras de tomar medidas para obtener una referencia. . Solicitar una "Respuesta" del padre de lo que trató de transmitir puede asegurar la comprensión. La “entrega cálida” a un sonriente profesional colocado que es tan útil para superar el miedo se ha simulado recientemente mediante visitas de teleingreso en el sitio, lo que resultó en que el 80% de los pacientes acudieran a una visita para recibir atención de salud mental.
Para una atención colaborativa y rentable, debemos proporcionar al especialista los datos que hemos recopilado, qué preguntas queremos que responda, cuál es la mejor manera de comunicarnos y qué papel queremos en la atención posterior. La finalización de la remisión es tres veces mayor cuando los PCP programan la cita y se comunican con el especialista. Necesitamos una nota oportuna o una llamada sobre su impresión, cualquier prueba o tratamiento iniciado y sus ideas sobre cómo compartir la atención en el futuro. Una plantilla de referencia estructurada hace que la comunicación sea más satisfactoria, ¡pero la clave es enviarla y recibirla! La mayoría de los PCP encuestados cuentan con que la familia les transmita la información de un especialista. Esto respeta su propiedad sobre el problema, pero lo que nos dicen puede ser inexacto, incompleto y/o pasar por alto preocupaciones que el especialista puede no haber querido decirle al paciente, como posibilidades raras pero serias que se están considerando o problemas sociales delicados descubiertos.
Se han encontrado grandes discrepancias entre la frecuencia con que los médicos de atención primaria informan que proporcionan información a los especialistas (69%) y lo que los especialistas informan sobre la frecuencia de recepción (38%). Los PCP informan que reciben información sobre el 21 % de las derivaciones de salud mental.4 Ambas pueden ser ciertas si la información de la derivación se pierde en alguna parte del sistema. ¡Simplemente enviar por fax el formulario de remisión a los programas de EI (que habitualmente contactan a las familias) en lugar de simplemente darles un número de teléfono a las familias (33 %) aumentó el éxito de la remisión al 58 %! Los recordatorios de texto también son prometedores. Finalmente, con tasas de finalización tan bajas, el seguimiento de las referencias hechas y la información de vuelta es crucial, pero solo 6 de 17 prácticas en un estudio lo hicieron. Además de la remisión intra-EHR, los sistemas de software como servicio más nuevos pueden transmitir formularios de consentimiento que incluyen permiso e información para que el especialista se comunique con el paciente e informe sobre las citas mantenidas (como CHADIS), así como para intercambiar resultados (como Salesforce) que prometen cerrar el ciclo.
El nuevo interés de los sistemas de atención de la salud en mejores referencias no se debe solo a consideraciones de atención, sino también a razones financieras. La atención especializada cuesta más que la gestión de la atención primaria, y las citas perdidas con especialistas no solo son oportunidades perdidas, ¡sino también costosas! ¡Y la mitad de todas las visitas ambulatorias son para referencias! Esto puede convertirse en el mejor motivador para que su práctica o sistema emprenda un proyecto de mejora de la calidad para mejorar este procedimiento crucial de atención primaria.
El Dr. Howard es profesor asistente de pediatría en la Universidad Johns Hopkins, Baltimore, y creador de CHADIS ( www.CHADIS.com ). Ella no reportó otras revelaciones relevantes. La contribución del Dr. Howard a esta publicación fue como experto pagado de MDedge News. Envíale un correo electrónico a pdnews@mdedge.com