Anotando por debajo del corte pero aún deprimido: ¿Qué hacer?

La depresión es una de las condiciones de salud mental más comunes en la niñez, especialmente durante la adolescencia socialmente turbulenta cuando el cerebro cambia rápidamente y las relaciones entre padres e hijos se ven tensas por la lucha del adolescente por la independencia y la identidad. A menudo, los padres de adolescentes me llaman preocupados por una posible depresión, pero en el siguiente aliento dicen "pero tal vez solo sea la pubertad". Debido a que el suicidio es una de las causas de muerte más comunes entre los adolescentes y, a menudo, se asocia con la depresión, los pediatras tenemos el temible trabajo de clasificar los síntomas y elaborar un plan.

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Las Pautas para la depresión en adolescentes en atención primaria (GLAD-PC)1,2 se revisaron en 2018 para ayudar. Este documento de consenso de expertos contiene orientación específica y práctica para todos los niveles de depresión. Pero para la depresión leve, GLAD-PC ahora aconseja a los pediatras en la Recomendación II que vayan más allá de la "espera vigilante". Establece: “Después del diagnóstico inicial, en casos de depresión leve, los médicos deben considerar un período de apoyo activo y monitoreo antes de comenzar un tratamiento basado en la evidencia”.

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Aunque es un poco vago, la depresión leve se diagnostica cuando hay "más cerca de 5" síntomas significativos de depresión, con una gravedad "angustiosa pero manejable" y solo un funcionamiento "levemente afectado". El autoinforme de depresión adolescente más utilizado, el Cuestionario de salud del paciente-Modificado-9 (PHQ-9), tiene una puntuación de corte recomendada de más de 10, pero 5-9 se considera síntomas de depresión leve. Siempre se requiere una entrevista clínica.

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Entonces, ¿qué se recomienda este "soporte activo"? Después de hacer una evaluación de los síntomas, la gravedad y el impacto, y descartar un riesgo significativo de suicidio, la tarea nos resulta bastante familiar debido a otras afecciones médicas. Necesitamos hablar clara y empáticamente con el adolescente (y los padres con su consentimiento) sobre la depresión y su etiología neurológica, preguntar sobre el estrés y los factores genéticos que contribuyen, y describir el curso típico con optimismo. Esta discusión es fundamental para hacer a un lado la culpa o la culpa y conseguir el apoyo de la familia. El uso de sustancias, (incluido el alcohol), tanto una causa como un intento de estrategia de afrontamiento de la depresión, debe abordarse porque aumenta el riesgo de suicidio o accidentes y porque interactúa con los medicamentos.

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Quizás la mayor diferencia entre el apoyo activo para la depresión y el apoyo para otras afecciones es que los adolescentes probablemente se muestran reacios, desesperanzados y/o sin energía para participar en el plan. El plan, por lo tanto, debe abordarse en pasos más pequeños y basarse en las fortalezas, metas o talentos anteriores de los adolescentes para motivarlos y crear recompensas para contrarrestar el letargo general. Es posible que sepa que este adolescente solía jugar baloncesto, cantar en la iglesia o amar jugar con una hermanita, todas actividades para tratar de despertar. Los padres pueden ayudar a recordarlos y son clave para establecer oportunidades.

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GLAD-PC proporciona un "éxito de autocuidado". hoja de trabajo de categorías para el establecimiento de objetivos para el apoyo activo. Estos objetivos incluyen:

• Manténgase físicamente activo.  Días/mes especificados, minutos/sesión y fechas y horas.

• Involucrar la espiritualidad y actividades divertidas.  Especifique horas/semana, cuándo y con quién).

• Coma comidas balanceadas.  Especifique el número/día y los nombres de los alimentos.

• Pasa tiempo con personas que puedan apoyarte.  Especifique número/mes, minutos/hora, con quién y haciendo qué.

• Pasa tiempo relajándote.  Especifique días/semana, minutos/hora y haciendo qué.

• Determina metas pequeñas y pasos simples.  Establecer estos para un problema específico.

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Ejercicio

El ejercicio tiene un tamaño de efecto moderado de 0,56 sobre la depresión, comparable a los medicamentos para la depresión leve a moderada y un complemento útil de los medicamentos. La Oficina Nacional de Prevención de Enfermedades y Promoción de la Salud recomienda que los niños de 6 a 17 años hagan 60 minutos por día de ejercicio moderado o realicen ejercicio vigoroso "sin aliento" tres veces por semana para mantener la salud. Un metanálisis de estudios de yoga para personas con síntomas depresivos (no necesariamente depresión diagnosticada) encontró síntomas reducidos en 14 de 23 estudios.

Placer

Aconsejar diversión debe incluir el reconocimiento de que un adolescente deprimido no está motivado para hacer cosas que antes eran divertidas y es posible que no disfrute tanto o nada de ellas. Debe explicar que “el hacer precede al sentimiento”. Si bien lo que es divertido es personal, nuevos hallazgos indican que 2 horas a la semana "en la naturaleza" reduce el estrés, mejora la salud mental y aumenta la sensación de bienestar.

Nutrición

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La dieta MIND (dieta de tipo mediterráneo rica en vegetales de hojas y bayas pero baja en carne roja) tiene evidencia de menores probabilidades de depresión y angustia psicológica. Los suplementos de ácidos grasos, específicamente el ácido eicosapentaenoico en más de 800 mg/día (930 mg), son mejores que el placebo (P menos de 0,001) para reducir la depresión leve en tan solo 4 semanas. La S-adenosil-L-metionina natural (SAMe) tiene muchos estudios que muestran beneficios, según el Centro Nacional de Medicina Complementaria y Alternativa, un sitio web administrado por el gobierno. El NCCAM señala que la hierba de San Juan tiene pruebas de una eficacia equivalente a la de los antidepresivos prescritos para la depresión leve, pero con posibles efectos secundarios peligrosos, como el empeoramiento de los síntomas psicóticos en el trastorno bipolar o la esquizofrenia, además de interacciones farmacológicas potencialmente mortales. Si bien es seguro, la valeriana y los probióticos no tienen evidencia de que reduzcan la depresión.

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Apoyo social

La familia suele ser el apoyo más importante para los adolescentes deprimidos, aunque la estén alejando, se nieguen a salir o incluso se nieguen a salir de la habitación. Deberíamos animar a los padres y hermanos a "pasar el rato", sentados en silencio, disponibles para escuchar en lugar de sondear, engatusar o regañar como pueden haber estado haciendo. Los padres también brindan apoyo asegurando el cumplimiento de las visitas, las metas y los medicamentos. El apoyo de los compañeros ayuda a un adolescente a sentirse menos solo y puede aumentar las habilidades sociales, pero puede ser difícil de mantener porque los amigos pueden sentir que la depresión es una amenaza o darse por vencidos cuando el adolescente los evita y se niega a realizar actividades. La Asociación Nacional de Enfermedades Mentales tiene un grupo de apoyo en línea (www.strengthofus.org), así como muchos recursos familiares excelentes. A veces, los esfuerzos médicos por no ser sectarios resultan en una falla en reconocer y recordar a los adolescentes y las familias el valor de la religión, que es gratuita y universalmente disponible, como fuente de apoyo social.

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Relajación

Una evaluación de 15 estudios concluyó que las técnicas de relajación redujeron los síntomas depresivos mejor que ningún tratamiento, pero no tanto como la terapia cognitivo-conductual (TCC). El yoga es otra fuente de entrenamiento de relajación. La atención plena incluye relajación y especifica trabajar para no juzgar los pensamientos que pasan por la mente, reconocer y “discutir” con el pensamiento negativo, que también es parte de la TCC. La relajación guiada con una persona, una cinta de audio o una aplicación (Calm o Headspace, entre otros) puede ser mejor para los adolescentes deprimidos porque inserta una voz para guiar los pensamientos, lo que potencialmente podría evitar pensar en cosas tristes.

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Establecimiento de objetivos para abordar los problemas.

En la depresión leve, en comparación con el trastorno depresivo mayor de moderado a grave más endógeno, un factor estresante específico de la vida o un problema de relación puede ser el desencadenante. Identificar tales factores (sin olvidar nunca el posible trauma o abuso, que son más difíciles de revelar), empatizar con el dolor y abordarlos, como el uso del Tratamiento de resolución de problemas para atención primaria (PST-PC), están dentro de las habilidades de atención primaria. PST-PC implica de cuatro a seis sesiones de 30 minutos durante 6 a 10 semanas durante las cuales puede brindar una perspectiva, ayudar a su paciente a establecer objetivos y soluciones realistas para probar situaciones que se pueden cambiar o estrategias de afrontamiento para problemas inmutables centrados en la emoción. verifique iterativamente el progreso a través de llamadas o televisitas (el componente de monitoreo) y renueve los esfuerzos de resolución de problemas según sea necesario.

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Si la depresión leve no mejora durante varios meses o empeora, GLAD-PC describe tratamientos basados en evidencia. Incluso si remite, su apoyo y seguimiento activos deben continuar porque la depresión tiende a reaparecer. Es posible que no se dé cuenta de lo valiosos que son estos apoyos activos aparentemente simples para mantener a raya la depresión leve en sus pacientes adolescentes.

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El Dr. Howard es profesor asistente de pediatría en la Universidad Johns Hopkins, Baltimore, y creador de CHADIS ( www.CHADIS.com ). Ella no reportó otras revelaciones relevantes. La contribución del Dr. Howard a esta publicación fue como experto pagado de MDedge News. Envíale un correo electrónico a  pdnews@mdedge.com